STATO CONFUSIONALE ACUTO E MUTISMO COME PRESENTAZIONE DI STROKES TALAMICI SECONDARI A TROMBOSI VENOSA CEREBRALE PROFONDA
Alfonso D’Apuzzo – Napoli, Alketa Hoxha Qosja – Tirana, Gjeorgjina Kuli Lito – Tirana, Basim Alzoubi – Amman, Doina Anca Plesca – Bucharest, Maria Vendemmia – Napoli
Abstrat
Acute alteration of mental status in children is frequently associated with drug ingestion, hiperpyrexia, viral encephalitis including herpes simplex infection, nonconvulsive status epilepticus, and postictal confusion. Garg and DeMyer described six children with ischemic infarcts of the thalamus of arterial origin, three of whom presented with altered mental status and one with mutism. We report a teenager who developed acute confusion and mutism due to bithalamic infarcts secondary to thrombosis of the internal cerebral vein, the basal vein of Rosenthal, the vein of Galen and the straight sinus. Our case illustrates that deep cerebral venous sinus thrombosis may be an unusual cause of acute of confusion and mutism. Our patient previously healthy, presented to the emergency room with a 4 day history of headache, fatique, nausea and vomiting, and a 4-hour history of confusion an difficulty walking. Past medical history was significant for use of oral contraceptives for polycistic ovary disease. Family, birth history, and delopmental milestones were unremarkable. The association between estrogen and venous thrombosis was first proposed more years ago. Study of health women on oral contraceptive pills demonstrated acquired resistance to activated protein C, suggesting a possible mechanism by which oral contraceptive pills may mediate an incresesd risk of stroke. Interesting, estrogens have been shown to increase the the level of alfa 2 _macroglobulina, one of several naturally occurring inhibitors of activated protein C. Protein C, a vitamina k -dependent serine proteinase, is locally activated by the thrombin-thrombomodulin complex at sites of vascular endothelial injury. Activated protein C exerts its anticoagulant effect by enzymatically cleaving and inactivating factor V and VIII, thus impeding fibrin formation and clot stabilization. The proteolylitic activity of protein C is greatly enhanced by its cofactor, protein S, a second vitamin K_dependent protein with no proteolytic actvity of its own. Clearly, other congenital or acquired risk factors must conspire with the genetically conferred activated protein C resistance to produce a thrombotic event.
Case report
La nostra paziente è una ragazza di 17 anni, venuta alla nostra osservazione con una storia di 4 giorni di cefalea, stanchezza, nausea, vomito, e un’anamnesi da 4 ore di confusione e difficoltà nel cammino. L’anamnesi remota era negativa di episodi di perdita di coscienza, febbre, convulsioni, uso di alcolici, fumo, o assunzione di droghe illecite. La storia medica precedente era significativa per l’uso di contracettivi orali per la sindrome dell’ovaio policistico. L’anamnesi familiare, la nascita e lo sviluppo neurocomportamentale nella norma.All ’esame obiettivo: la paziente era afebbrile, con valori pressori, frequenza cardiaca e respiratoria nella norma. Assenti segni di traumi esterni e di rash cutanei. All’esame neurologico, la paziente era sveglia, apparentemente confusa, inattenta, sebbene talvolta eseguiva qualche comando (esempio mostrare due dita). Aveva preferenzialmente lo sguardo persistente verso destra; fondo oculare normale, lieve emiparesi sinistra, debolezza facciale con riflessi profondi vivaci, e rflesso di Babinsky presente a sinistra. Gli esami laboratoristici di routine, gli indici infiammatori, l’esame liquorale erano nella norma. Gli screening tossicologici ematico ed urinario erano normali.
Una TAC cerebrale in emergenza dimostrava ipodensità bitalamica e iperdensità nelle vene cerebrali interne, nella vena basale di Rosenthal, nella vena di Galeno e seno retto (straight sinus). La risonanza magnetica cerebrale, praticata due ore dopo dimostrava in T2 iperintensità consistente con infarto, edema bilateralmente nei talami, e nella parte posteriore del putamen destro e bilateralmente nella testa dei nuclei caudati. La paziente veniva trattata con eparina e trasferita nell’unità intensiva. I risultati del pannel coagulativo davano risultati normali del PT, PTT e del fibrinogeno. Negativi gli anticorpi anticardiolipina e lupus anticoagulante. I livelli antigene di antitrombina III, proteina C, e proteina S normali ed il livello della proteina S funzionale fosse basso (39%); normalmente >70. Elevato livello del fattore VIII (203%; normale <200%). Lo screening test per resistenza proteina C evidenziava, con sospetto, una ratio bassa del 1,9% (normale >2,5%). La polimerasi chain reaction (PCR), non evidenziava una mutazione del fattore V Leyden. Nelle settimane successive si assisteva a un progressivo recupero della funzionalità dell’emilato sinistro e il ripristino del linguaggio. Veniva dimessa con terapia anticoagulante orale con Coumadin. La valutazione neuropsicologica mostrava incompleto recupero dell’attenzione e della memoria. Dopo sei mesi di terapia anticoagulante, la risonanza magnetica cerebrale ritornava nella norma, completo recupero della memoria e dell’attenzione, ma continuava ad avere difficoltà nel nominare gli oggetti e nella lettura. I test coagulativi ritornavano nella norma (aveva sospeso l’assunzione dei contracettivi orali), persisteva una diminuzione di attività della proteina S con una attività del 50% (normale >70%). Gli studi ematici per l’ipercoagulazione nei genitori erano normali.
Discussione
La presenza nella nostra paziente di confusione, mutismo e anormalità motorie, imponeva lo studio delle varie cause responsabili della presentazione encefalopatica acuta. Abbiamo escluso le intossicazioni da droghe, traumi cranici, e processi acuti infettivi. La presenza di una abnorme iperintensità lungo il decorso delle strutture venose profonde con l’ipodensità bitalamica, osservate alla TAC cerebrale, erano suggestive per una trombosi dei seni venosi cerebrali profondi. La patogenesi delle trombosi dei seni venosi profondi include difetti congerniti quantitativi o funzionali delle proteine anticoagulanti, infezioni, il lupus eritematoso sistemico, tumori cerebrali, e l’assunzione orale di contracettivi estrogenici. La nostra paziente non aveva evidenza alla PCR, del fattore V Leyden. Il suo iniziale abnorme screening test per la resistenza alla proteina C attivata, suggeriva un acquisito possibile inibitore per la funzione della proteina C attivata. L’uso di contracettivi contenente estrogeni può contribuire all’apparente interferenza con l’attività della proteina C attivata. L’associazione tra l’assunzione di estrogeni e trombosi venose sono descritte, suggerendo un possibile aumentato rischio di stroke. È stato osservato che gli estrogeni determinano un aumento dei livelli di alfa2-macroglobulina, un fattore naturale inibente della proteina C attivata. Lo studio coagulativo familiare rivelava normale funzione della proteina S nei genitori.
Tale reperto indicava la presenza di una rara, spontanea mutazione, o la presenza di un acquisito inibitore della attività della proteina S.
L’anormalità nella nostra paziente era rappresentata dalla bassa funzione della proteina S e dall’uso di contracettivi orali: ciò aveva contribuito alla patogenesi della trombosi dei senI venosi e degli infarti talamici.
Bibliografia
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Koelman JH,Bakler CM, Plandsoen WCG, et al: Hereditary protein S deficiency presenting with cerebral sinus thrombosis in an adolescent girl. J Neurol 1992;239:105-106.